حملات «الماء الأبيض» العشوائية.. حين يتحول العمل «الاجتماعي» إلى خطر على المريض والتأمين الصحي

تتزايد الحملات التي تقدم فحوصات واستشارات للكشف المبكر، ولا سيما عمليات جراحة الماء الأبيض (Cataracte) أو الظفرة، تحت شعار «المجان»؛ وهي ظاهرة تستحق التوقف عندها ملياً.

ليس بهدف التشكيك في مشروعية العمل الجمعوي أو الإنساني، وإنما لطرح سؤال أساسي: من يدفع فعلياً عندما يكون المستفيد من هذه الخدمات مشمولاً بالتأمين الصحي؟

عندما تتكفل هيئة للتأمين الصحي، كلياً أو جزئياً، بعملية جراحية، فإنها لا تكون، بالمعنى الدقيق، «مجانية»، بل ممولة من مجموع المؤمن لهم، وبشكل أوسع، من منظومة الحماية الاجتماعية برمتها.

إن التضامن الجمعوي ضروري ولا غنى عنه؛ فهو يستطيع تسهيل حصول المريض على العلاج، وتمويل نقله، والمساهمة في تحمل الجزء المتبقي من التكاليف، أو التكفل مباشرة بعلاج شخص يعيش فعلاً في وضعية هشاشة مادية.

لكن هذا التضامن لا ينبغي أن يتحول إلى بديل عن الطبيب، أو إلى آلية لانتقاء المرضى المؤمن لهم، أو، وهو الأخطر، إلى وسيلة غير مباشرة للترويج لأعمال طبية.

ومن هنا، يطرح السؤال نفسه ببساطة: هل تحترم هذه الحملات المتطلبات نفسها من حيث الملاءمة الطبية، وسلامة المرضى، وقابلية التتبع، والمسؤولية والشفافية، التي تحكم أي نشاط علاجي آخر؟

* «المجانية».. من يمول ماذا؟

عندما تشترط حملة معينة أن يكون المستفيدون منخرطين في نظام للتأمين الصحي، وفي الوقت نفسه تعلن أن التدخل الجراحي «مجاني»، تصبح الشفافية أمراً لا غنى عنه.

من يفوتر العملية؟ ولأي جهة؟ وبأي مبلغ؟ وهل توجد مبالغ متبقية على عاتق المريض؟ ومن يتحملها؟ وهل توجد اتفاقية تربط الجمعية بمصحة معينة أو بأطباء محددين؟ وهل يتم توجيه المرضى بشكل منهجي إلى مؤسسة صحية بعينها؟

هذه الأسئلة لا تشكل اتهاماً، وإنما تندرج ببساطة ضمن المراقبة الطبيعية لأي منظومة صحية.

فالعمل الخيري الحقيقي يجب أن يكون قادراً على تحديد مصدر تمويله بوضوح: التبرعات، أو الرعاية، أو الموارد الذاتية، أو اتفاقية ذات طابع اجتماعي، أو التكفل المباشر.

وبمجرد تدخل التأمين الصحي، يجب تفادي أي التباس في المصطلحات؛ فالعمل الطبي متكفل به، لكنه ليس من دون تكلفة على المجتمع.

والمال الذي يصرفه التأمين الصحي مال جماعي. لذلك، ينبغي أن يقابل كل عمل طبي يتم تعويضه حاجة طبية حقيقية، ومؤشراً علاجياً مبرراً، وخدمة أُنجزت وفق الشروط المهنية والتنظيمية المناسبة.

* عندما يتحول الاحتياج الطبي إلى البحث عن مزيد من العمليات

يشكل تعميم التغطية الصحية تقدماً اجتماعياً كبيراً بالنسبة إلى المغرب، غير أن توسيع نطاق الحماية الاجتماعية يفرض أيضاً مسؤولية جديدة تتمثل في الحفاظ على موارد المنظومة وضمان استدامتها.

ويظهر الخطر عندما ننتقل من منطق الاستجابة لحاجة طبية حقيقية إلى منطق البحث النشط عن مرضى مؤمن لهم يمكن أن يغذوا برنامجاً جراحياً.

عندها، قد تنزلق الممارسة الطبية تدريجياً من منطق الحاجة إلى منطق الحجم وعدد العمليات.

لكن الماء الأبيض (Cataracte) لا يُختزل في مجرد وجود عتامة في عدسة العين.

فالقرار الجراحي يعتمد على مدى تأثير المرض في الوظيفة البصرية، واحتياجات المريض، ونتائج الفحص السريري، والأمراض المصاحبة، وتقييم ميزان الفائدة والمخاطر.

ومن ثم، فإن وجود ماء أبيض في بدايته لدى شخص لا يعاني إعاقة بصرية كبيرة لا ينبغي أن يتحول تلقائياً إلى مبرر لإجراء عملية جراحية.

وتزداد أهمية هذا السؤال لأن أي نظام للتأمين الصحي لا يمتلك موارد غير محدودة، ولأن أي استهلاك غير مبرر للخدمات الطبية يمكن أن يؤثر في قدرته على الاستمرار.

ومن هنا، فإن حماية التأمين الصحي تعني أيضاً مراقبة مدى ملاءمة الأعمال الطبية المعوضة وحقيقتها وجودتها.

* جمعية خيرية أم وسيط صحي؟

يمكن للجمعية التي لا يدخل في اختصاصها ممارسة الطب مواكبة المريض، وإخباره، وتوجيهه، وتسهيل وصوله إلى العلاج، لكنها لا تستطيع، بمجرد خطابها الإعلامي، أن تتحول إلى فاعل طبي.

فالتشخيص، ووصف العلاج، واتخاذ قرار إجراء العملية، كلها من اختصاص الطبيب.

أما تنفيذ التدخل الجراحي، فيعود إلى مهنيين ومؤسسات مرخص لهم ومؤهلين لذلك.

وينبغي لأي حملة موجهة إلى الجمهور أن تتيح تحديد المؤسسة الصحية بوضوح، والمسؤول الطبي، والجراح، ومكان إجراء العملية، وكيفية متابعة المريض بعد الجراحة.

ثلاث وظائف يجب أن تظل منفصلة بوضوح: التضامن الجمعوي، والقرار الطبي، وتنفيذ العمل العلاجي.

وأي خلط بين هذه المسؤوليات الثلاث يخلق منطقة هشاشة يكون المريض أول من يدفع ثمنها.

* العملية الجراحية ليست مجرد موعد في غرفة العمليات

لا ينبغي أن تبدأ جراحة الماء الأبيض بمجرد تسجيل اسم المريض في لائحة العمليات، بل باستشارة طبية فردية وقرار جراحي موثق ومبرر.

ويجب أن يكون من الممكن إعادة بناء مسار المريض من البداية إلى النهاية: الهوية، والشكوى، وتأثير المرض في الوظيفة البصرية، وحدة البصر، وفحص العين، والتشخيص، والأمراض المصاحبة، ومبرر الجراحة، والمعلومات المقدمة إلى المريض وموافقته، والقياسات البيومترية، واختيار العدسة المزروعة، والفحوصات السابقة للجراحة، والعملية، والتقرير الجراحي، ثم المتابعة بعد العملية.

ويبقى سؤال أساسي: من يتكفل بالمريض بعد العملية؟ ومن يعاينه؟ ومن يتولى التعامل مع أي مضاعفات محتملة؟

ومن يتكفل بعلاج التهاب باطن العين، أو ارتفاع ضغط العين، أو عدم تعويض القرنية، أو تمزق المحفظة، أو غيرها من المضاعفات؟

فالمريض المستفيد من عمل اجتماعي لا يمكن اعتباره قد استفاد من تكفل كامل بمجرد مغادرته غرفة العمليات.

المسؤولية الطبية لا تنتهي عند الخروج من غرفة الجراحة.

* حتى العدسة المزروعة يجب أن تترك أثراً

تعتمد الجراحة الحديثة على سلسلة متكاملة من قابلية التتبع؛ إذ يجب أن يكون المريض قادراً على معرفة نوع العدسة التي زُرعت له.

كما يجب أن تكون المؤسسة الصحية قادرة على تحديد الشركة المصنعة، والطراز، وقوة العدسة، ورقم الدفعة، وباقي المعطيات التي تسمح بالتعرف عليها.

وينطبق المبدأ نفسه على الأدوية والمحاليل والأجهزة الطبية والمواد والمستلزمات المستعملة.

وتزداد أهمية هذه القابلية للتتبع عندما تُجرى العمليات بتكاليف منخفضة بشكل لافت.

لا يتعلق الأمر بتوجيه اتهامات من دون أدلة، وإنما بالتشديد على أن الجودة يجب أن تكون قابلة للإثبات.

فالسعر المنخفض لا ينبغي أبداً أن يتحقق على حساب تراجع غير مرئي في مستوى السلامة.

* الأسعار والتضخم وخطر «الطب منخفض التكلفة»

شهدت تكاليف الممارسة الطبية تغيرات عميقة، تشمل أجور العاملين، والطاقة، والصيانة، والتعقيم، والعدسات المزروعة، والأدوية، والأنظمة المعلوماتية، والتجهيزات، وضمان الجودة.

وفي الوقت نفسه، تطورت التقنيات الجراحية أيضاً. وعندما تظل التعريفات المرجعية، لفترة طويلة، بعيدة عن التكاليف الحقيقية، يطرح سؤال اقتصادي نفسه: من يتحمل الفرق؟

قد تختار مؤسسة ما تقليص هامش ربحها، أو تمويل العمل الاجتماعي فعلياً.

لكن لا ينبغي أبداً تعويض هذا الفرق من خلال خفض الجودة، أو اختيار المعدات والمواد بناء على سعرها فقط، أو تقليص عمليات المراقبة، أو استعمال الأجهزة الطبية بطريقة غير مطابقة للمعايير.

لا يمكن بناء التضامن على حساب طب منخفض الجودة.

فالمريض الهش اجتماعياً يستحق مستوى السلامة نفسه الذي يستفيد منه جميع المرضى الآخرين.

* «كوفيد العيون».. عبارة استفزازية عن قصد

إن اختصار «COVID» المستخدم في هذا المقال يعني هنا:

Chirurgie Oculaire, Vecteur potentiel d’Infections Disséminées

أي: «جراحة العين، ناقل محتمل للعدوى المنتشرة».

وهي عبارة استفزازية عن قصد، ولا تعني، بطبيعة الحال، أن حملات جراحة العيون تنقل العدوى بشكل منهجي؛ فمثل هذا الادعاء يحتاج إلى معطيات وبائية وميكروبيولوجية قوية.

والهدف هو لفت الانتباه إلى مبدأ أساسي في مجال السلامة؛ إذ إن أي إخلال بقواعد التعقيم أو التطهير أو قابلية التتبع، أو أي إعادة استعمال غير مطابقة لجهاز طبي، يمكن أن يعرض المريض لخطر العدوى.

وفي جراحة العين الداخلية، يشكل التهاب باطن العين، على وجه الخصوص، إحدى المضاعفات الخطيرة.

لذلك، لا يمكن أن يكون الرد هو الشائعات أو الاتهامات العامة، وإنما المراقبة.

وينبغي أن تكون مسارات التعقيم، والإجراءات المتبعة، وأرقام الدفعات، والمواد المستهلكة وشروط استعمالها قابلة للتدقيق والمراجعة.

وفي مجال السلامة الصحية، من الأفضل المراقبة قبل وقوع الحادث، بدلاً من التحقيق بعد وقوعه.

* المغرب لا ينبغي أن يقبل بطب على مستويين

يستثمر المغرب في بنياته الصحية وتجهيزاته وتكوين مهنييه. وفي عدد من التخصصات، يعمل الأطباء المغاربة اليوم وفق معايير تضاهي تلك المعتمدة في مراكز دولية كبرى.

ومن ثم، سيكون من المفارقات أن تتطور، بالتوازي، مسارات يحصل فيها المريض الذي يوصف بأنه «اجتماعي» على معلومات أقل، أو تتبع أقل، أو متابعة أقل صرامة.

الوضع الاقتصادي للمريض لا ينبغي أبداً أن يحدد مستوى السلامة التي يحصل عليها.

فالكرامة تفرض المستوى نفسه من المتطلبات للجميع: الصرامة التشخيصية، والمسؤولية الطبية، وقابلية التتبع، واحترام قواعد التعقيم، والحق في المتابعة.

* لماذا تتوسع هذه الحملات؟

إن تزايد الحملات التي تستهدف أشخاصاً مشمولين بالتأمين الصحي يستحق تحليلاً مؤسساتياً.

وسيكون من غير الحكمة استنتاج وجود احتيال بشكل تلقائي، لكن سيكون من غير الحكمة أيضاً عدم التحقق من التدفقات المالية والطبية عندما يتعلق الأمر بأعداد كبيرة من الأعمال الطبية.

وينبغي للجهات المختصة، على وجه الخصوص، أن تكون قادرة على تحليل مصدر المرضى، والجهات التي توجههم، ونسبة تحول عمليات الكشف إلى تدخلات جراحية، ومبررات العمليات، والفوترة، والاتفاقيات، ودور الجمعيات، وأي روابط مالية محتملة، ومدى تركّز العمليات في جهات أو مؤسسات معينة.

لقد صُمم التأمين الصحي لجعل الحاجة إلى العلاج قابلة للتمويل، ولا ينبغي له، بأي حال، أن يحول صفة «المؤمن عليه» إلى هدف للاستقطاب.

* ثلاث مؤسسات معنية

تستدعي هذه الوضعية أجوبة من المؤسسات المعنية.

فوزارة الصحة والحماية الاجتماعية مطالبة بتوضيح آليات المراقبة المفروضة على هذه الحملات، بما يشمل المؤسسات المستقبلة، وشروط ممارسة المهنة، وجودة العلاج، وقابلية التتبع، ومتابعة المرضى.

كما أن وزارة الداخلية معنية أيضاً بمراقبة الجمعيات التي تتواصل بشأن أنشطة طبية: هل يتطابق نشاطها مع أهدافها المعلنة؟ وهل علاقاتها بالمؤسسات الصحية شفافة؟

أما المجلس الوطني لهيئة الأطباء والهيئات المهنية المختصة، فلها دور أساسي فيما يتعلق بمشاركة الأطباء، واستقلاليتهم المهنية، وملاءمة المؤشرات الطبية، وأخلاقيات المهنة، واحترام حرية المريض في اختيار طبيبه ومؤسسته العلاجية.

والهدف ليس تحديد المسؤولين مسبقاً؛ بل المطلوب هو المراقبة والتوضيح، وعندما يثبت وقوع مخالفة، تطبيق العقوبة وفقاً للقانون.

* ما وراء المريض.. صورة المغرب الصحية

يطمح المغرب إلى بناء طب حديث، وجامعي، ومبتكر، ومنفتح على العالم.

وأي مسارات غير شفافة لاستقطاب المرضى أو الفوترة أو التكفل بهم، إذا ثبت وجودها، يمكن أن تضعف هذه الطموحات.

وسيكون الخطر مزدوجاً: فقدان ثقة المرضى، وظهور شكوك عامة تجاه المبادرات الإنسانية الحقيقية.

إن الدفاع عن صورة المغرب الصحية لا يعني إخفاء المشاكل، بل يعني، على العكس، تحديدها وتوثيقها وتصحيحها بسرعة.

* من أجل إطار وطني للحملات الطبية والجراحية التضامنية

تدعو مؤسسة RESO إلى عمل منسق بين السلطات الصحية والإدارية والهيئات المهنية، إلى جانب الجهات المكلفة بالتأمين والتعويض عن العلاج.

وينبغي لأي حملة تتضمن أعمالاً طبية أو جراحية أن تضمن، على الخصوص:

تحديد المؤسسة الصحية والمسؤول الطبي؛
إعداد ملف طبي كامل؛
توثيق القرار الجراحي وتبريره؛
الحصول على موافقة مستنيرة من المريض؛
ضمان قابلية تتبع العدسات المزروعة والأجهزة الطبية؛
اعتماد إجراءات يمكن التحقق منها للتعقيم والتطهير؛
تنظيم المتابعة بعد العملية؛
الشفافية في الاتفاقيات والتدفقات المالية؛
إمكانية تدقيق العمليات التي تمت فوترتها؛
توفير آلية سهلة ومتاحة لتلقي شكايات المرضى وإشعاراتهم.

ومن شأن وضع مرجع وطني للحملات الطبية والجراحية التضامنية أن يساعد على التمييز بشكل أفضل بين العمل الإنساني الحقيقي والعمليات التي قد تكون خاضعة لمنطق تجاري.

كما يمكن تفعيل عمليات مراقبة موجهة، بل ومفاجئة، عندما تسمح القوانين بذلك، عند ظهور مؤشرات تستدعي التنبيه.

* حماية التأمين الصحي تعني حماية مكسب وطني

يشكل تعميم الحماية الاجتماعية مكسباً وطنياً كبيراً.

وأفضل طريقة للحفاظ عليه ليست الحد من حصول المرضى على العلاجات الضرورية، بل محاربة أمرين في الوقت نفسه: عدم اللجوء إلى العلاج عند الحاجة، والاستهلاك غير المبرر للخدمات الصحية.

يجب تسهيل وصول المريض الذي يعاني فعلاً من تأثيرات الماء الأبيض إلى الجراحة، خصوصاً عندما يكون في وضعية هشاشة أو بعيداً عن منظومة العلاج.

لكن يجب أيضاً منع تحول الهشاشة الاجتماعية أو صفة المؤمن عليه إلى أداتين لاستقطاب المرضى.

إن حماية التأمين الصحي تعني حماية كل مستفيد من الاحتيال، والفوترة المبالغ فيها، والأعمال الطبية غير الضرورية، وضعف الجودة، والوساطة غير الشفافة. وهي أيضاً شرط أساسي لاستدامة المنظومة.

* من يحمي المريض؟

لا تهدف هذه المقالة إلى إدانة الجمعيات أو المصحات أو الأطباء الذين يقومون فعلاً بأعمال تضامنية حقيقية؛ فالمغرب يحتاج إلى هذه المبادرات.

لكن العمل الاجتماعي الحقيقي يجب أن يحظى بالحماية من أي استعمال انتهازي لمفرداته وشعاراته.

وينبغي أن تخضع كل وضعية مثيرة للشك لمراقبة موضوعية ومتوازنة وموثقة.

كما يجب أن تكون المسارات المالية والطبية قابلة للتدقيق عندما تقتضي الضرورة ذلك، وأن تكون المؤشرات الطبية قابلة للتحقق، والعدسات المزروعة والمستلزمات قابلة للتتبع، والمسؤوليات محددة بوضوح.

وعندما يثبت وقوع مخالفة، يجب أن تطبق العقوبة وفقاً للقانون.

إن المغرب يبني طباً حديثاً وطموحاً، ولا ينبغي أن يسمح بظهور مناطق غامضة من شأنها أن تهز ثقة المواطن، وتسيء إلى صورة البلاد، وتهدد استدامة منظومة التأمين الصحي.

الماء الأبيض قابل للعلاج، أما غموض المنظومة فيجب محاربته.

وخلف الاختصار اللافت والمقصود: «COVID: جراحة العين، ناقل محتمل للعدوى المنتشرة»، يظل في النهاية سؤال أكثر بساطة وإلحاحاً:

مَنْ يَحْمِي المَرِيض؟

يجب أن يظل العمل الاجتماعي اجتماعياً.

ويجب أن يظل الطب طباً.

ويجب أن يظل التأمين الصحي في خدمة المريض.